1. Thủ tục Đổi, cấp lại
Giấy xác nhận khuyết tật
Trình tự thực hiện:
Bước 1: Khi có nhu cầu đổi hoặc
cấp lại Giấy xác nhận khuyết tật thì người khuyết tật hoặc người đại diện
hợp pháp của người khuyết tật làm đơn theo Mẫu số 01 gửi Ủy ban nhân dân cấp xã
nơi người khuyết tật cư trú.
Bước 2: Sau 05 ngày làm việc, Chủ
tịch Ủy ban nhân dân cấp xã căn cứ hồ sơ đang lưu giữ quyết định đổi
hoặc cấp lại Giấy xác nhận khuyết tật. Đối với trường hợp quy định tại điểm
a và điểm c, Khoản 2 Điều 8 (trường hợp người đề nghị xác định lại mức độ
khuyết tật do nguyên nhân thay đổi dạng khuyết tật hoặc mức độ khuyết tật;
người khuyết tật từ đủ 6 tuổi trở lên trừ trường hợp người khuyết tật đặc biệt
nặng quy định tại điểm 1.1, 1.2, 1.5, 1.6, 1.7 Mục IV Mẫu số 02 Thông tư
01/2019/TT-BLĐTBXH thì thực hiện xác định lại mức độ khuyết tật
Cách thức thực hiện: Trực tiếp tại UBND cấp xã.
Thành phần hồ sơ: Đơn đề nghị xác định, xác định lại
mức độ khuyết tật và cấp, cấp đổi, cấp lại Giấy xác nhận khuyết tật (Mẫu số 01
ban hành kèm theo Thông tư 01/2019/TT-BLĐTBXH)
Số lượng hồ sơ: 01 (bộ).
Thời hạn giải quyết: 05 Ngày làm việc
Đối tượng thực hiện: Công dân Việt Nam.
Cơ quan thực hiện: Ủy ban Nhân
dân xã, phường, thị trấn.
Địa chỉ tiếp nhận HS: Bộ phận Một cửa Ủy ban nhân dân cấp xã nơi người
khuyết tật cư trú
Kết quả thực hiện: Giấy xác nhận
khuyết tật.
Lệ phí: Không.
Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Mẫu số 01 ban hành kèm theo Thông tư
01/2019/TT-BLĐTBXH.
Yêu cầu, điều kiện:
- Cấp đổi Giấy xác nhận khuyết tật
trong những trường hợp sau:
+ Giấy xác nhận khuyết tật sai thông
tin so với Chứng minh nhân dân, căn cước công dân hoặc giấy tờ có giá trị pháp
lý khác;
+ Giấy xác nhận khuyết tật hư hỏng
không sử dụng được.
- Cấp lại Giấy xác nhận khuyết tật
trong những trường hợp sau: + Thay đổi dạng khuyết tật hoặc mức độ khuyết tật;
+ Mất Giấy xác nhận khuyết tật;
+ Người khuyết tật từ đủ 6 tuổi trở
lên trừ trường hợp người khuyết tật đặc biệt nặng quy định tại điểm 1.1, 1.2,
1.5, 1.6, 1.7 Mục IV Mẫu số 02 Thông tư 01/2019/TT-BLĐTBXH.
Căn cứ pháp lý
- Luật người khuyết tật năm 2010.
- Nghị định 28/2012/NĐ-CP ngày
10/4/2012 của Chính Phủ quy định chi
tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Người khuyết tật.
Mẫu số 01
(Ban hành
kèm theo Thông tư số 01/2019/TT-BLĐTBXH ngày 02 tháng 01 năm 2019)
CỘNG HÒA
XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
ĐƠN ĐỀ
NGHỊ XÁC ĐỊNH, XÁC ĐỊNH LẠI MỨC ĐỘ KHUYẾT TẬT VÀ CẤP, CẤP ĐỔI, CẤP LẠI GIẤY XÁC
NHẬN KHUYẾT TẬT
Kính gửi:
|
Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã (phường, thị
trấn) …………………..
Huyện (quận, thị xã, thành phố) …………….
Tỉnh, thành phố………………………………..
|
Sau khi tìm hiểu quy định về xác định mức
độ khuyết tật, tôi đề nghị:
□ Xác định mức độ khuyết tật và cấp Giấy
xác nhận khuyết tật
□ Xác định lại mức độ khuyết tật và cấp
Giấy xác nhận khuyết tật
□ Cấp lại Giấy xác nhận khuyết tật
□ Cấp đổi Giấy xác nhận khuyết tật
(Trường hợp cấp đổi Giấy xác nhận khuyết
tật thì không phải kê khai thông tin tại Mục III dưới đây).
Cụ thể:
I. Thông tin người được xác định mức độ
khuyết tật
- Họ và tên:
.................................................................................................................
- Sinh ngày………tháng……năm………. Giới tính:
.........................................................
- Số CMND hoặc căn cước công dân:
..........................................................................
- Hộ khẩu thường trú:
..................................................................................................
- Nơi ở hiện nay: .........................................................................................................
II. Thông tin người đại diện hợp pháp (nếu
có)
- Họ và tên:
.................................................................................................................
- Mối quan hệ với người được xác định
khuyết tật: .......................................................
- Số CMND hoặc căn cước công dân:
..........................................................................
- Hộ khẩu thường trú:
..................................................................................................
- Nơi ở hiện nay:
.........................................................................................................
- Số điện thoại: ...........................................................................................................
III. Thông tin về tình trạng khuyết tật
1. Thông tin về dạng khuyết tật (Đánh dấu x vào ô tương ứng)
STT
|
Các dạng khuyết tật
|
Có
|
Không
|
1
|
Khuyết tật vận động
|
|
|
1.1
|
Mềm nhẽo hoặc co cứng toàn thân
|
|
|
1.2
|
Thiếu tay hoặc không cử động được tay
|
|
|
1.3
|
Thiếu chân hoặc không cử động được chân
|
|
|
1.4
|
Yếu, liệt, teo cơ hoặc hạn chế vận động tay, chân, lưng, cổ
|
|
|
1.5
|
Cong, vẹo, chân tay, lưng, cổ; gù cột sống lưng hoặc dị dạng, biến dạng
khác trên cơ thể ở đầu, cổ, lưng, tay, chân
|
|
|
1.6
|
Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về suy giảm chức năng vận
động
|
|
|
2
|
Khuyết tật nghe, nói
|
|
|
2.1
|
Không phát ra âm thanh, lời nói
|
|
|
2.2
|
Phát ra âm thanh, lời nói nhưng không rõ tiếng, rõ câu
|
|
|
2.3
|
Không nghe được
|
|
|
2.4
|
Khiếm khuyết hoặc dị dạng cơ quan phát âm ảnh hưởng đến việc phát âm
|
|
|
2.5
|
Khiếm khuyết hoặc dị dạng vành tai hoặc ống tai ngoài ảnh hưởng đến nghe
|
|
|
2.6
|
Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về suy giảm chức năng nghe,
nói
|
|
|
3
|
Khuyết tật nhìn
|
|
|
3.1
|
Mù một hoặc hai mắt
|
|
|
3.2
|
Thiếu một hoặc hai mắt
|
|
|
3.3
|
Khó khăn khi nhìn hoặc không nhìn thấy các đồ vật
|
|
|
3.4
|
Khó khăn khi phân biệt màu sắc hoặc không phân biệt được các màu sắc
|
|
|
3.5
|
Rung, giật nhãn thị, đục nhân mắt hoặc sẹo loét giác mạc
|
|
|
3.6
|
Bị dị tật, biến dạng ở vùng mắt
|
|
|
3.7
|
Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về suy giảm chức năng nhìn
|
|
|
4
|
Khuyết tật thần kinh, tâm thần
|
|
|
4.1
|
Thường ngồi một mình, chơi một mình, không bao giờ nói chuyện hoặc quan
tâm tới bất kỳ ai
|
|
|
4.2
|
Có những hành vi bất thường như kích động, cáu giận hoặc sợ hãi vô cớ gây
ảnh hưởng đến sức khỏe, sự an toàn của bản thân và người khác
|
|
|
4.3
|
Bất ngờ dừng mọi hoạt động, mắt mở trừng trừng không chớp, co giật chân
tay, môi, mặt hoặc bất thình lình ngã xuống, co giật, sùi bọt mép, gọi hỏi
không biết
|
|
|
4.4
|
Bị mất trí nhớ, bỏ nhà đi lang thang
|
|
|
4.5
|
Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về suy giảm thần kinh, tâm
thần
|
|
|
5
|
Khuyết tật trí tuệ
|
|
|
5.1
|
Khó khăn trong việc nhận biết người thân trong gia đình hoặc khó khăn
trong giao tiếp với những người xung quanh so với người cùng lứa tuổi
|
|
|
5.2
|
Chậm chạp, ngờ nghệch hoặc không thể làm được một việc đơn giản (so với
tuổi) dù đã được hướng dẫn
|
|
|
5.3
|
Khó khăn trong việc đọc, viết, tính toán và kỹ năng học tập khác so với
người cùng tuổi do chậm phát triển trí tuệ
|
|
|
5.4
|
Có kết luận cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về chậm phát triển trí tuệ
|
|
|
6
|
Khuyết tật khác
|
|
|
6.1
|
Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về bệnh tê bì, mất cảm giác ở
tay, chân hoặc sự bất thường của cơ thể làm giảm khả năng thực hiện các hoạt
động; lao động; đọc, viết, tính toán và kỹ năng học tập khác; sinh hoạt hoặc
giao tiếp
|
|
|
6.2
|
Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về bệnh hô hấp hoặc do bệnh
tim mạch hoặc do rối loạn đại, tiểu tiện mặc dù đã được điều trị liên tục
trên 3 tháng, làm giảm khả năng thực hiện các hoạt động; lao động; đọc, viết,
tính toán và kỹ năng học tập khác; sinh hoạt hoặc giao tiếp
|
|
|
6.3
|
Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về rối loạn phổ tự kỷ hoặc
các loại bệnh hiếm
|
|
|
2. Thông tin về mức độ khuyết tật (Trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi không
phải kê khai)
Mức độ thực
hiện
Các hoạt động
|
Thực hiện được
|
Thực hiện được nhưng cần trợ giúp
|
Không thực hiện được
|
Không xác định được
|
1. Đi lại
|
|
|
|
|
2. Ăn, uống
|
|
|
|
|
3. Tiểu tiện, đại tiện
|
|
|
|
|
4. Vệ sinh cá nhân như đánh răng, rửa mặt, tắm rửa...
|
|
|
|
|
5. Mặc, cởi quần áo, giầy dép
|
|
|
|
|
6. Nghe và hiểu người khác nói gì
|
|
|
|
|
7. Diễn đạt được ý muốn và suy nghĩ của bản thân qua lời nói
|
|
|
|
|
8. Làm các việc gia đình như gấp quần áo, quét nhà, rửa bát, nấu cơm phù
hợp với độ tuổi; lao động, sản xuất tạo thu nhập
|
|
|
|
|
9. Giao tiếp xã hội, hòa nhập cộng đồng phù hợp với độ tuổi
|
|
|
|
|
10. Đọc, viết, tính toán và kỹ năng học tập khác
|
|
|
|
|
|
……....., ngày…..tháng…..năm...
Người viết đơn
(Ký và ghi rõ họ tên)
|
2. Thủ tục Xác định,
xác định lại mức độ khuyết tật và cấp Giấy xác nhận khuyết tật
Trình tự thực hiện:
Bước 1: Khi có nhu cầu xác định, xác
định lại mức độ khuyết tật thì người đề nghị hoặc người đại diện hợp pháp của
người khuyết tật làm hồ sơ gửi Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã nơi cư trú theo
quy định của pháp luật. Khi nộp hồ sơ cần xuất trình các giấy tờ sau để cán bộ
tiếp nhận hồ sơ đối chiếu các thông tin kê khai trong đơn:
+ Chứng minh nhân dân hoặc căn cước công dân
của đối tượng, người đại diện hợp pháp.
+ Giấy khai sinh đối với trẻ em.
+ Sổ hộ khẩu của đối tượng, người đại
diện hợp pháp
Bước 2: Trong thời hạn 20 ngày, kể
từ ngày nhận đơn đề nghị xác định mức độ khuyết tật, Chủ tịch Ủy ban nhân dân
cấp xã có trách nhiệm:
+ Gửi văn bản tham khảo ý kiến cơ sở
giáo dục về tình trạng khó khăn trong học tập, sinh hoạt, giao tiếp và kiến
nghị về dạng khuyết tật, mức độ khuyết tật của người được xác định mức độ
khuyết tật đang đi học theo Mẫu số 04 quy định tại Thông tư 01/2019/TT-BLĐTBXH.
+ Triệu tập các thành viên, gửi thông
báo về thời gian và địa điểm xác định mức độ khuyết tật cho người khuyết tật
hoặc người đại diện hợp pháp của họ.
+ Tổ chức đánh giá dạng khuyết tật và
mức độ khuyết tật đối với người khuyết tật theo phương pháp quy định tại Điều 3
Thông tư 01/2019/TT-BLĐTBXH. Việc thực hiện xác định mức độ khuyết tật
được tiến hành tại Ủy ban nhân dân cấp xã hoặc Trạm y tế. Trường hợp người
khuyết tật không thể đến được địa điểm quy định trên đây thì Hội đồng tiến hành
xác định mức độ khuyết tật tại nơi cư trú của người khuyết tật.
Bước 3: Lập hồ sơ, biên bản kết luận
xác định mức độ khuyết tật của người được đánh giá theo Mẫu số 05 quy định tại
Thông tư 01/2019/TT-BLĐTBXH.
+ Riêng đối với trường hợp người
khuyết tật đã có kết luận của Hội đồng Giám định y khoa về khả năng tự phục vụ,
mức độ suy giảm khả năng lao động trước ngày 01/6/2012, Hội đồng xác định mức
độ khuyết tật căn cứ kết luận của Hội đồng giám định y khoa để xác định mức độ
khuyết tật theo quy định tại khoản 3 Điều 4 Nghị định số 28/2012/NĐ-CP của
Chính phủ, cụ thể như sau: Người khuyết tật đặc biệt nặng khi được Hội đồng
giám định y khoa kết luận không còn khả năng tự phục vụ hoặc suy giảm khả năng
lao động từ 81% trở lên; Người khuyết tật nặng khi được Hội đồng giám định y
khoa kết luận có khả năng tự phục vụ sinh hoạt nếu có người, phương tiện trợ
giúp một phần hoặc suy giảm khả năng lao động từ 61% đến 80%; Người khuyết tật
nhẹ khi được Hội đồng giám định y khoa kết luận có khả năng tự phục vụ sinh
hoạt hoặc suy giảm khả năng lao động dưới 61%.
+ Đối với những trường hợp theo quy
định tại khoản 2, Điều 15 Luật người khuyết tật (gồm: Hội đồng xác định mức độ
khuyết tật không đưa ra được kết luận về mức độ khuyết tật; Người khuyết tật
hoặc đại diện hợp pháp của người khuyết tật không đồng ý với kết luận của Hội
đồng xác định mức độ khuyết tật; Có bằng chứng xác thực về việc xác định mức độ
khuyết tật của Hội đồng xác định mức độ khuyết tật không khách quan, chính
xác), thì Hội đồng cấp giấy giới thiệu và lập danh sách chuyển Hội đồng giám
định y khoa thực hiện (qua Phòng Lao động- Thương binh và Xã hội).
Bước 4: Trong thời hạn 05 ngày làm
việc, kể từ ngày có biên bản kết luận của Hội đồng về dạng khuyết tật và mức độ
khuyết tật, Chủ tịch Ủy ban nhân cấp xã niêm yết, thông báo công khai kết luận
của Hội đồng tại trụ sở Ủy ban nhân dân cấp xã và cấp Giấy xác nhận khuyết tật.
Trường hợp có khiếu nại, tố cáo hoặc không đồng ý với kết luận của Hội đồng thì
trong thời hạn 05 ngày làm việc, Hội đồng tiến hành xác minh, thẩm tra, kết
luận cụ thể và trả lời bằng văn bản cho người khiếu nại, tố cáo. Đối với trường
hợp do Hội đồng giám định y khoa xác định, kết luận về dạng khuyết tật và mức
độ khuyết tật, trong thời hạn 05 ngày làm việc kể từ khi nhận được kết luận của
Hội đồng Giám định y khoa, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã cấp Giấy xác nhận
khuyết tật
Cách thức thực hiện: Trực tiếp tại UBND cấp xã.
Thành phần hồ sơ:
- Đơn đề nghị (theo Mẫu số 01).
- Bản sao các giấy tờ y tế chứng minh về khuyết tật: bệnh án,
giấy tờ khám, điều trị, phẫu thuật hoặc các giấy tờ liên quan khác (nếu có).
- Bản sao kết luận của Hội đồng
Giám định y khoa về khả năng tự phục vụ, mức độ suy giảm khả năng lao động đối
với trường hợp người khuyết tật đã có kết luận của Hội đồng Giám định y khoa
trước ngày 01/6/2012.
- Đơn đề nghị (theo Mẫu số 01).
+ Bản sao các giấy tờ y tế chứng minh
về khuyết tật: bệnh án, giấy tờ khám, điều trị, phẫu thuật.
- Giấy xác nhận khuyết tật cũ hoặc
các giấy tờ liên quan khác (nếu có).
Số lượng hồ sơ: 01 (bộ).
Thời hạn giải quyết: 25 Ngày làm việc
Đối tượng thực hiện: Công dân Việt Nam.
Cơ quan thực hiện: Ủy ban Nhân
dân xã, phường, thị trấn.
Địa chỉ tiếp nhận HS: Bộ phận Một cửa Ủy ban nhân dân cấp xã nơi người
khuyết tật cư trú
Kết quả thực hiện: Giấy xác nhận
khuyết tật.
Lệ phí: Không.
Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Mẫu số 01 ban hành kèm theo Thông tư
01/2019/TT-BLĐTBXH.
Yêu cầu, điều kiện: Không
Căn cứ pháp lý
- Nghị định 28/2012/NĐ-CP ngày
10/4/2012 của Chính Phủ quy định chi
tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Người khuyết tật.
- Thông tư liên tịch
37/2012/TTLT-BLĐTBXH-BYT-BTC-BGDĐT ngày 28/12/2012 Quy định về việc xác định
mức độ khuyết tật do Hội đồng xác định mức độ khuyết tật thực hiện.
Mẫu số 01
(Ban hành
kèm theo Thông tư số 01/2019/TT-BLĐTBXH ngày 02 tháng 01 năm 2019)
CỘNG HÒA
XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
ĐƠN ĐỀ
NGHỊ XÁC ĐỊNH, XÁC ĐỊNH LẠI MỨC ĐỘ KHUYẾT TẬT VÀ CẤP, CẤP ĐỔI, CẤP LẠI GIẤY XÁC
NHẬN KHUYẾT TẬT
Kính gửi:
|
Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã (phường, thị
trấn) …………………..
Huyện (quận, thị xã, thành phố) …………….
Tỉnh, thành phố………………………………..
|
Sau khi tìm hiểu quy định về xác định mức
độ khuyết tật, tôi đề nghị:
□ Xác định mức độ khuyết tật và cấp Giấy
xác nhận khuyết tật
□ Xác định lại mức độ khuyết tật và cấp Giấy
xác nhận khuyết tật
□ Cấp lại Giấy xác nhận khuyết tật
□ Cấp đổi Giấy xác nhận khuyết tật
(Trường hợp cấp đổi Giấy xác nhận khuyết
tật thì không phải kê khai thông tin tại Mục III dưới đây).
Cụ thể:
I. Thông tin người được xác định mức độ
khuyết tật
- Họ và tên:
.................................................................................................................
- Sinh ngày………tháng……năm………. Giới tính:
.........................................................
- Số CMND hoặc căn cước công dân:
..........................................................................
- Hộ khẩu thường trú:
..................................................................................................
- Nơi ở hiện nay:
.........................................................................................................
II. Thông tin người đại diện hợp pháp (nếu
có)
- Họ và tên:
.................................................................................................................
- Mối quan hệ với người được xác định
khuyết tật: .......................................................
- Số CMND hoặc căn cước công dân:
..........................................................................
- Hộ khẩu thường trú:
..................................................................................................
- Nơi ở hiện nay:
.........................................................................................................
- Số điện thoại:
...........................................................................................................
III. Thông tin về tình trạng khuyết tật
1. Thông tin về dạng khuyết tật (Đánh dấu x vào ô tương ứng)
STT
|
Các dạng khuyết tật
|
Có
|
Không
|
1
|
Khuyết tật vận động
|
|
|
1.1
|
Mềm nhẽo hoặc co cứng toàn thân
|
|
|
1.2
|
Thiếu tay hoặc không cử động được tay
|
|
|
1.3
|
Thiếu chân hoặc không cử động được chân
|
|
|
1.4
|
Yếu, liệt, teo cơ hoặc hạn chế vận động tay, chân, lưng, cổ
|
|
|
1.5
|
Cong, vẹo, chân tay, lưng, cổ; gù cột sống lưng hoặc dị dạng, biến dạng
khác trên cơ thể ở đầu, cổ, lưng, tay, chân
|
|
|
1.6
|
Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về suy giảm chức năng vận
động
|
|
|
2
|
Khuyết tật nghe, nói
|
|
|
2.1
|
Không phát ra âm thanh, lời nói
|
|
|
2.2
|
Phát ra âm thanh, lời nói nhưng không rõ tiếng, rõ câu
|
|
|
2.3
|
Không nghe được
|
|
|
2.4
|
Khiếm khuyết hoặc dị dạng cơ quan phát âm ảnh hưởng đến việc phát âm
|
|
|
2.5
|
Khiếm khuyết hoặc dị dạng vành tai hoặc ống tai ngoài ảnh hưởng đến nghe
|
|
|
2.6
|
Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về suy giảm chức năng nghe,
nói
|
|
|
3
|
Khuyết tật nhìn
|
|
|
3.1
|
Mù một hoặc hai mắt
|
|
|
3.2
|
Thiếu một hoặc hai mắt
|
|
|
3.3
|
Khó khăn khi nhìn hoặc không nhìn thấy các đồ vật
|
|
|
3.4
|
Khó khăn khi phân biệt màu sắc hoặc không phân biệt được các màu sắc
|
|
|
3.5
|
Rung, giật nhãn thị, đục nhân mắt hoặc sẹo loét giác mạc
|
|
|
3.6
|
Bị dị tật, biến dạng ở vùng mắt
|
|
|
3.7
|
Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về suy giảm chức năng nhìn
|
|
|
4
|
Khuyết tật thần kinh, tâm thần
|
|
|
4.1
|
Thường ngồi một mình, chơi một mình, không bao giờ nói chuyện hoặc quan
tâm tới bất kỳ ai
|
|
|
4.2
|
Có những hành vi bất thường như kích động, cáu giận hoặc sợ hãi vô cớ gây
ảnh hưởng đến sức khỏe, sự an toàn của bản thân và người khác
|
|
|
4.3
|
Bất ngờ dừng mọi hoạt động, mắt mở trừng trừng không chớp, co giật chân
tay, môi, mặt hoặc bất thình lình ngã xuống, co giật, sùi bọt mép, gọi hỏi
không biết
|
|
|
4.4
|
Bị mất trí nhớ, bỏ nhà đi lang thang
|
|
|
4.5
|
Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về suy giảm thần kinh, tâm
thần
|
|
|
5
|
Khuyết tật trí tuệ
|
|
|
5.1
|
Khó khăn trong việc nhận biết người thân trong gia đình hoặc khó khăn
trong giao tiếp với những người xung quanh so với người cùng lứa tuổi
|
|
|
5.2
|
Chậm chạp, ngờ nghệch hoặc không thể làm được một việc đơn giản (so với
tuổi) dù đã được hướng dẫn
|
|
|
5.3
|
Khó khăn trong việc đọc, viết, tính toán và kỹ năng học tập khác so với
người cùng tuổi do chậm phát triển trí tuệ
|
|
|
5.4
|
Có kết luận cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về chậm phát triển trí tuệ
|
|
|
6
|
Khuyết tật khác
|
|
|
6.1
|
Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về bệnh tê bì, mất cảm giác ở
tay, chân hoặc sự bất thường của cơ thể làm giảm khả năng thực hiện các hoạt
động; lao động; đọc, viết, tính toán và kỹ năng học tập khác; sinh hoạt hoặc
giao tiếp
|
|
|
6.2
|
Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về bệnh hô hấp hoặc do bệnh
tim mạch hoặc do rối loạn đại, tiểu tiện mặc dù đã được điều trị liên tục
trên 3 tháng, làm giảm khả năng thực hiện các hoạt động; lao động; đọc, viết,
tính toán và kỹ năng học tập khác; sinh hoạt hoặc giao tiếp
|
|
|
6.3
|
Có kết luận của cơ sở y tế cấp tỉnh trở lên về rối loạn phổ tự kỷ hoặc
các loại bệnh hiếm
|
|
|
2. Thông tin về mức độ khuyết tật (Trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi không
phải kê khai)
Mức độ thực
hiện
Các hoạt động
|
Thực hiện được
|
Thực hiện được nhưng cần trợ giúp
|
Không thực hiện được
|
Không xác định được
|
1. Đi lại
|
|
|
|
|
2. Ăn, uống
|
|
|
|
|
3. Tiểu tiện, đại tiện
|
|
|
|
|
4. Vệ sinh cá nhân như đánh răng, rửa mặt, tắm rửa...
|
|
|
|
|
5. Mặc, cởi quần áo, giầy dép
|
|
|
|
|
6. Nghe và hiểu người khác nói gì
|
|
|
|
|
7. Diễn đạt được ý muốn và suy nghĩ của bản thân qua lời nói
|
|
|
|
|
8. Làm các việc gia đình như gấp quần áo, quét nhà, rửa bát, nấu cơm phù
hợp với độ tuổi; lao động, sản xuất tạo thu nhập
|
|
|
|
|
9. Giao tiếp xã hội, hòa nhập cộng đồng phù hợp với độ tuổi
|
|
|
|
|
10. Đọc, viết, tính toán và kỹ năng học tập khác
|
|
|
|
|
|
……....., ngày…..tháng…..năm...
Người viết đơn
(Ký và ghi rõ họ tên)
|